□
Зачислить на _________ курс
по специальности –
_______________________________________
Приказ № _____от «
_____»____________
2024г.
Директор_____________/Н. Ю. Матвеева/
МП
Директору ГАПОУ СО «ВМК им.З.И.Маресевой»
Матвеевой Н. Ю.
от ________________________________________________
___________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Проживающей(го):__________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №
Прошу принять меня
в число обучающихся
государственного автономного профессионального
образовательного учреждения Саратовской области «Вольский медицинский колледж
им.З.И.Маресевой» (далее ГАПОУ СО «ВМК им.З.И.Маресевой)
по специальности:
(код)
(наименование специальности)
- со сроком обучения
(вписать цифрой
):
года месяцев
- на форму обучения
(нужное подчеркнуть):
очную
очно-заочную
-
условия обучения
(нужное подчеркнуть):
бюджетная
внебюджетная
-
на базе
(нужное подчеркнуть):
среднего общего образования
(11 классов)
основного общего образования
(9 классов)
О себе сообщаю следующие данные:
РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
Наименование документа
серия
№
Дата выдачи
Кем выдан ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Гражданство _______
ДАТА РОЖДЕНИЯ
________________
Место рождения_______________________
Адрес регистрации_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны: +7 +7
Е-mail:
(печатным шрифтом) _______________________________________________________________________
Имею образование
: основное общее, среднее общее, начальное профессиональное, среднее
профессиональное
(нужное подчеркнуть).
окончил(а)
в
году
(наименование учебного заведения)
Аттестат №
Средний балл аттестата
Диплом серия
№
___________________________________
Дата выдачи:
Фамилия по диплому о среднем профессиональном образовании
:
Сведения об индивидуальных достижениях
:_________________________________________________________
Отнесение к лицам, которым предоставлено право преимущественного или
первоочередного приема в соответствии с частью 4 статьи 68 ФЗ «Об
образовании в РФ»
___________________________________
(отношусь/ не отношусь)
Наименование подтверждающего документа:
____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Трудовой стаж
(если есть):
лет
мес.
Место работы, занимаемая должность
: _______________________________________________________________
Иностранный язык
: английский
, немецкий
, французский
, другой
,
, не изучал(а)
Среднее профессиональное образование получаю ВПЕРВЫЕ
, не впервые
(Подпись поступающего)
Нуждаемость в общежитии
(нуждаюсь, не нуждаюсь)
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ):
Фамилия, имя, отчество
Место работы, должность
Телефон
Мать
Отец
_______________________________________
(Фамилия, инициалы поступающего)
___________________________________________
(подпись поступающего)
О СЕБЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО СООБЩАЮ:
Являюсь, не являюсь (пропишите письменно)
(инвалидом, ребенком-инвалидом, ребенком из числа детей сирот и др.)
Нуждаюсь в необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении
вступительных испытаний в связи с моей инвалидностью или ОВЗ
Согласно Правилам приема 2024-2025г.г., прилагаю следующие документы:
Оригинал
Ксерокопия
(нужное отметить)
Документ, удостоверяющий личность, гражданство
Документ об образовании и (или) документ об образовании и о квалификации
Документ, подтверждающий отнесение к лицам с
преимущественным
правом (ч.4 Ст.68)
Фотографии 3х4
штук
Документ, подтверждающий инвалидность или ограниченные возможности здоровья
(в случае
наличия
инвалидности или ограниченных возможностей здоровья)
Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:
Дата флюорографического обследования
№
от
Медицинский полис
№
Страховое свидетельства обязательного пенсионного
страхования (СНИЛС)
№
ИНН
№
Военный билет или приписное свидетельство
(если имеется
)
№
Свидетельство о заключении брака (если имеется смена
фамилии по документам с указанием ФАМИЛИИ до
замужества)
№_________________________________________
Фамилия: __________________________________
Сведения сообщаю лично:
(Фамилия, инициалы поступающего)
(Подпись поступающего)
Cо сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной
деятельности (Выписка из реестра лицензий: регистрационный № Л035-01279-64/00197930), со свидетельством
о государственной регистрации, свидетельством о государственной аккредитации (серия 64А01 № 0001017,
выданном министерством образования Саратовской области 09 апреля 2020 года № 1711, подтверждающим
государственный статус образовательного учреждения), приложениями к ним, Уставом, Правилами приема на
2024-2025г.г. в ГАПОУ СО «ВМК им. З.И. Маресевой», Правилами внутреннего распорядка, Положением о
защите персональных данных, с образовательными
программами
и
другими
документами,
регламентирующими деятельность колледжа, правами и обязанностями обучающихся
ОЗНАКОМЛЕН(А).
(подпись поступающего)
ДАТЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОРИГИНАЛА ДОКУМЕНТА ОБ ОБРАЗОВАНИИ И (ИЛИ) ДОКУМЕНТА ОБ
ОБРАЗОВАНИИ И О КВАЛИФИКАЦИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ:
31.02.01 Лечебное дело
–10 августа 2024г
.
(
Подпись поступающего)
34.02.01 Сестринское дело
–10 августа 2024г.
(
Подпись поступающего)
33.02.01 Фармация –
15 августа 2024г.
(
Подпись поступающего)
С правилами проведения вступительных испытаний, правилами подачи апелляции ознакомлен(а).
(
Подпись поступающего)
«
»
2024г.
(Фамилия, инициалы поступающего)
(Подпись поступающего)
Я,
, являясь законным
(ФИО родителя (законного представителя))
представителем
, сообщаю, что:
(ФИО поступающего)
Cо сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной
деятельности (Выписка из реестра лицензий: регистрационный № Л035-01279-64/00197930), со свидетельством о
государственной регистрации, свидетельством о государственной аккредитации (серия 64А01 № 0001017, выданном
министерством образования Саратовской области 09 апреля 2020 года № 1711, подтверждающим государственный
статус образовательного учреждения), приложениями к ним, Уставом, Правилами приема на 2024-2025г.г. в ГАПОУ
СО «ВМК им. З.И. Маресевой», Правилами внутреннего распорядка, Положением о защите персональных данных, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими деятельность колледжа, правами и
обязанностями обучающихся
ОЗНАКОМЛЕН(А)
,
а также даю согласие на обработку персональных данных
моего ребенка:
(
ФИО несовершеннолетнего
):___________________________________________________
(Подпись родителя
(законного
представителя))
Подпись ответственного лица
Приемной комиссии:
(Подпись)
(Фамилия, инициалы)