Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н

"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих

медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

(вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях", "Порядком заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",

"Порядком заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", "Порядком заполнения уче тной формы N

030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "Порядком заполнения учетной

формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому", "Порядком заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки

на санаторно-курортное лечение", "Порядком заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком заполнения

учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей", "Порядком заполнения учетной формы N 079/у медицинская справка на

ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь", "Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка

(врачебное профессионально-консультативное заключение)", "Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации выдачи

медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)", "Порядком заполнения учетной формы N 043-1/у медицинская карта ортодонтического

пациента")

(Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36160)

Документ предоставлен

КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,
используемых...

Документ предоставлен

КонсультантПлюс

Дата сохранения: 12.03.2018

КонсультантПлюс

надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 2 из 3

Приложение N 19

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район ____________ город __________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

улица ______________________________________________________ дом __________

квартира __________________________________________________________________

4. Место учебы, работы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ предоставлен

КонсультантПлюс

Дата сохранения: 12.03.2018

КонсультантПлюс

надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 3 из 3

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт _____________________________________________________________

Врач-хирург _______________________________________________________________

Врач-невролог _____________________________________________________________

Врач-оториноларинголог ____________________________________________________

Врач-офтальмолог __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные флюорографии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

"__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.